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1. An

die-patrone GmbH
Boschstr. 56
49661 Cloppenburg


2. Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:
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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

3. Bestellt am: 4. Erhalten am:
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(Datum) (Datum)

5. Name, Anschrift des Verbrauchers
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7. Datum
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Unterschrift Kunde
(nur bei schriftlichem Widerruf)

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